CONSENTIMIENTO INFORMADO PSICOLOGÍA
En aras de dar cumplimento al Reglamento (UE) 2016/679 del
Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de Abril de 2016, relativo a la
protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos
personales y a la libre circulación de estos datos, y siguiendo las Recomendaciones
e Instrucciones emitidas por la Agencia Española de Protección de Datos
(A.E.P.D), se informa desde Kizuna Psicología a los pacientes y a sus
presentantes legales (en caso de menores de edad) de las instrucciones a
seguir.
Y
como paciente y/o representante legal del paciente (en caso de paciente menor
de edad) manifiesto que:
1.
He recibido
de Kizuna Psicología, toda la información necesaria, de forma confidencial,
clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los
objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán a lo largo del proceso que se
deriva de la demanda que al mismo he formulado, una vez efectuada la inicial
valoración profesional que al mismo/a corresponde, aplicándose al efecto la obligación de
confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y normas de deontología profesional de la Psicología.
2.
Que, una vez
valorada la necesidad de las sesiones de psicología, de la que he recibido
información en los términos antes indicados, ACUERDO Y
COMPROMETO con el Psicólogo/a que suscribe este documento, que será
solo él/ella quien
se encargará de prestarlo, conforme a indicada información.
3.
Estoy
informado/a sobre las características especiales de la terapia en modalidad on-line
en los siguientes términos:
•
No se
permite grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por escrito tanto
del paciente como del psicólogo, protegidas con los medios adecuados y únicamente para un uso determinado
•
Las sesiones
terapéuticas on-line se realizarán a través de plataformas seguras, y acepta
que las sesiones on-line se llevarán a cabo en un entorno de privacidad en la que,
salvo acuerdo explícito de todas las partes, no habrá
terceras
personas participantes y se garantizará evitar interrupciones.
4.
La forma de
pago de cada sesión se realizará
mediante los
medios dispuestos por el centro que suscribe este documento, y contará con un
mínimo de 1 día de antelación a la realización de la sesión.
5.
Si cancela
con menos de 48 HORAS DE ANTICIPACIÓN O SE PIERDE UNA SESIÓN PROGRAMADA, SE LE
COBRARÁ LA TARIFA COMPLETA POR ESA SESIÓN.
6.
Si conecta
tarde a una sesión, entiende que utilizará el tiempo restante de la sesión
programada y se le cobrará la tarifa completa por esa sesión.
7.
Así mismo, quedo informado de que el presente
consentimiento PODRÁ SER REVOCADO LIBREMENTE, en cualquier momento, tanto
por el paciente como por el profesional, de acuerdo con lo establecido en la
legislación aplicable.
8.
Los correos
electrónicos generados por la relación profesional contratada los remitiré a la
siguiente cuenta de correo electrónico hola@kizunapsicologia.es
9.
Entiende que
es responsable de salvaguardar cualquier comunicación electrónica que
descargue, imprima o acceda y que no reenviará,
dará o copiará
(total o
parcialmente) mensajes de correo electrónico o comunicaciones electrónicas de
su terapeuta a ninguna otra persona, excepto con su acuerdo previo por escrito.
10.
La
confidencialidad se respeta en todo momento. Ninguna información
será comunicada,
directa o indirectamente, a un tercero sin su consentimiento informado y por
escrito, a menos que lo exija la ley.
11.
Los datos de
carácter personal solicitados y facilitados por usted, son incorporados a un
fichero de titularidad privada cuyo responsable y único destinatario es Kizuna
Psicología.
12.
Sólo serán
solicitados aquellos datos estrictamente necesarios para prestar adecuadamente
los servicios sanitarios solicitados, pudiendo ser necesario recoger datos de
contacto de terceros, tales como representantes legales, tutores o personas a
cargo designadas por los mismos.
13.
Todos los
datos recogidos cuentan con el compromiso de confidencialidad como
profesionales de la sanidad, con las medidas de seguridad establecidas
legalmente, y bajo ningún concepto son concedidos o tratados por terceras
personas, físicas o jurídicas, sin el previo consentimiento del paciente, tutor
o representante legal, salvo en aquellos casos en los que fuere imprescindible
para la correcta prestación del servicio.
14.
Una vez
finalizada la relación entre empresa y el paciente los datos serán archivados y
conservados, durante un periodo de tiempo mínimo de 5 años desde la última
visita.
15.
El paciente
se compromete a asistir puntualmente a las sesiones programadas con la
profesional, avisando con 48 horas de
antelación en caso de ausentarse de las mismas. Si el paciente no cumple
este requisito, la sesión perdida se
cobrará.
16.
La
cancelación o cambio de sesión se realizarán con un tiempo mínimo de 48h antes
del inicio de la sesión, mediante el envío de un correo electrónico al
profesional con el que reservó la sesión. Una vez el profesional reciba el
email se podrá en contacto con usted lo antes posible para encontrar nueva hora
para la sesión y/o para iniciar el reembolso de la misma si cumple las
condiciones indicadas anteriormente.
17.
Igualmente,
he sido informado/a de:
• Que en cumplimiento del
Reglamento General de Protección de Datos y la Ley Orgánica 3/2018, de 5
Diciembre de PDGDD, los datos personales que facilita, se recogerán en el fichero de pacientes cuyo
responsable es Kizuna Psicología.
• Los datos se recogerán con la única finalidad de elaborar los
documentos derivados de las sesiones psicológicas, su facturación, seguimiento
posterior y las funciones propias de la actividad profesional que los
justifica.
• El responsable del fichero, ha
adoptado las medidas de seguridad que están a su alcance para proteger la
inviolabilidad de sus datos personales en sus instalaciones, sistemas y
ficheros. Asimismo, el responsable del fichero garantiza la confidencialidad de
los datos personales; éstos sólo
podrán ser revelados a
las autoridades públicas competentes en caso que le sean requeridos de
conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias aplicables.
18. Además, como interesado, puede
solicitar el ejercicio de los siguientes derechos ante Kizuna Psicología
presentando un escrito a la dirección postal del encabezamiento o enviando un
correo electrónico a hola@kizunapsicologia.es, indicando como asunto: “LOPD,
EJERCICIO DERECHOS”, y
adjuntando fotocopia de su DNI o cualquier medio análogo en derechos de acceso,
rectificación, portabilidad y supresión de sus datos y a la limitación u
oposición a su tratamiento, entre otros).
19. Tomando todo ello en consideración, por el presente documento, expresamente
AUTORIZO y ME COMPROMETO, con el/la
Psicólogo/a D./Da. Marina Alcañiz para realizar las citadas sesiones
profesionales, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice las
indicadas intervenciones, y para que los datos sean incorporados a los ficheros
antes mencionados para su tratamiento conforme a los fines especificados.
20. Además acepto el compromiso de
información entre progenitores en condición de padre/madre o representante
legal del menor, y me COMPROMETO por la presente a informar al padre/madre o
representante legal del citado menor, sobre la intervención psicológica que se
realizará a dicho menor por parte del Psicólogo/a correspondiente. El
incumplimiento de dicho compromiso podrá dar lugar a la correspondiente
reclamación, por vulneración del derecho al ejercicio de la patria potestad del
progenitor no informado de la intervención. Y para que así conste a los efectos
oportunos, y en prueba del compromiso asumido ante el psicólogo interviniente,
ACEPTO como firma el presente documento.
Nota: El compromiso de información reflejado en
este documento será incorporado por el psicólogo interviniente en todos los
informes relacionados con la intervención sobre el menor.
